La Tête dans les Étoiles

L'adénomyose : une maladie de l'utérus

Les maladies gynécologiques bénignes, c'est-à-dire non cancéreuses, sont nombreuses : du fibrome utérin à l’endométriose en passant par le syndrome des ovaires polykysiques, la femme peut contracter bons nombres d’affections, c’est pourquoi il est important de consulter un gynécologue chaque année afin de chouchouter nos chers organes génitaux. Contrairement à l’homme, la femme a un appareil gynécologique très complexe qui est à la fois interne et externe. La partie externe, appelée la vulve, est constitué du mont de Vénus, des grandes lèvres, des petites lèvres et du clitoris. La partie interne est formée du vagin, de l’utérus, du col de l’utérus, des trompes de Fallope et des ovaires.

Anatomie de l'appareil génital féminin: l'utérus (ici en rose clair), en forme de poire inversée, est un organe creux destiné à accueillir un embryon et à favoriser son développement.

Ces dernières années, on a beaucoup parlé de l'endométriose mais assez peu de l'adénomyose. En effet, cette dernière est une forme d'endométriose qui affecte l’intérieur de l'utérus, d'où l'association ou même la confusion entre ces 2 affections gynécologiques. Hors l'adénomyose est une maladie à part entière. J'ai donc décidé d'écrire cet article afin de vous en parler plus en détail.

Atteinte d'une adénomyose depuis 8 ans, j'ai toujours combattu l'endométriose car mes médecins et chirurgiens se sont focalisés sur cette dernière. Lors de ma dernière opération, le 21 janvier 2019, mon chirurgien n'a pas trouvé beaucoup de foyers d'endométriose malgré toutes mes douleurs ressenties au quotidien. 2 mois après l'opération, je suis retournée le voir pour lui expliqué que j'avais toujours les mêmes douleurs malgré l'intervention. C'est à ce moment là qu'il m'a répondu : "Si vous souffrez toujours autant, c'est votre adénomyose qui en est la cause et non l'endométriose car de ce côté là, j'ai tout enlevé." Ce fût un peu une (re)découverte de la maladie car depuis 8 ans, les médecins me parlaient que de mon endométriose hors dans mes dossiers médicaux, mon adénomyose était aussi là. Ils le marquaient toujours mais ne s'attardaient pas dessus. Je croyais ainsi que ce n'était pas important ou que c'était une affection asymptomatique. Hors, dans mon cas, ça ne l'est pas. Je vais vous expliquer pourquoi.

L'utérus, l'endomètre et les règles :

Pour comprendre ce qu'est l’adénomyose, la première chose à bien connaître est l'utérus, son anatomie et sa fonction. Cet organe, situé au centre de la cavité pelvienne, est constitué de 3 parois : (1)

L’endomètre : la muqueuse qui tapisse l'intérieur de l'utérus
Le myomètre: la paroi musculaire de l'utérus
Le périmétrium: la paroi qui enveloppe le corps et une partie du col de l’utérus.

Ce qui va nous intéressé ici sont les 2 premières parois de l'utérus:

l'endomètre est un tissu cellulaire recouvrant l'intérieur de la cavité utérine qui va s'épaissir lors de chaque cycle menstruel dans le but d'accueil un embryon. Tout au long du cycle féminin (qui dure en général 28 jours), l'endomètre va devenir ainsi de plus en plus épais et vascularisé (contenant un grand nombre de vaisseaux sanguins) pour offrir un nid douillet à un futur bébé. Le 14ième jour du cycle (à peu près), un ovule est libéré par l'un des 2 ovaires et s'achemine le long de la trompe de Fallope. Arrivé dans la cavité utérine, l'ovule attend patiemment un spermatozoïde. Si l'ovule est fécondé par le spermatozoïde, l'embryon va alors s'implanter dans la muqueuse utérine: ce processus s'appelle la nidation! Si l'ovule n'est pas fécondé, l'endomètre se désagrège et s'écoule par le vagin : ce phénomène correspond aux règles.(2)

Le myomètre est la paroi musculaire de l’utérus qui est responsable des contractions utérines pendant l’accouchement pour aider la sortie du bébé ou pendant les règles afin de détacher l'endomètre de l'utérus et l'expulser hors du corps. Cette paroi est étroitement lié à l'endomètre. Lorsque la barrière entre l'endomètre et le myomètre est rompu, des cellules endométriales vont s'infiltrer dans la paroi musculaire ce qui produit l'adénomyose.(2)

L'adénomyose est causé par l'infiltration des cellules de l’endomètre dans le myomètre.(3)

Adénomyose, Endométriose et Fibrome utérin :

L'adénomyose affecte le muscle utérin uniquement tandis que l'endométriose est causé par la migration de cellules endométriales en dehors de l'utérus (à lire: Qu'est-ce que l'endométriose? ). C'est pourquoi, l'adénomyose est appelé endométriose interne. Une femme peut être atteinte d’adénomyose sans avoir d’endométriose, et inversement. L’adénomyose touche 11 à 13 % des femmes. Dans 6 à 20 % des cas, l’adénomyose est associée à la présence d’une endométriose et dans 30 % à la présence de fibromes utérins. Elle peut également provoquer l’élévation d'un marqueur tumorale appelé CA 125.(4)

Un fibrome utérin est une tumeur bénigne, autrement dit non cancéreuse, qui se forme au niveau de la paroi de l’utérus. Les fibromes utérins apparaissent généralement chez les femmes en âge de procréer, âgée de 30 ans et plus. Ces tumeurs sont constituées de cellules musculaires lisses et forment des masses de taille variable, allant de la taille d'un petit pois à celle d'un pamplemousse. Elles sont dues à une mutation génétique des cellules du myomètre. Elles prennent leur origine dans la paroi musculaire de l'utérus mais peuvent aussi bien se développer hors de l'utérus ou dans sa cavité, dépendant de la taille qu'elles atteignent. Elles peuvent alors comprimer les organes avoisinants l'utérus (urètre, vessie, rectum) dépendant de l'évolution de la tumeur.(5)

L'adénomyose et les fibromes utérins se manifestent de la même manière et les symptômes ressentis sont les mêmes: saignement abondants (méno- et métrorragies, baisse de la fertilité, anémie... ).(5)

Cause de l'adénomyose :

La cause exacte de cette affection est encore inconnue. Comme l'adénomyose est dû à une rupture de la barrière entre l'endomètre et le myomètre, des femmes ayant eu au moins une grossesse ou des chirurgies utérines (césarienne, curetage, hystéroscopie…) sont plus susceptibles de la développer. En effet, une grossesse ou un acte chirurgicale sur l'utérus pourraient affaiblir la zone de jonction entre ces 2 parois utérines. Le vieillissement cellulaire serait aussi une cause. C'est pourquoi, cette pathologie affecte près d'une femme sur deux entre 40 et 50 ans (période pré-ménopause) ou des femmes devenues mères. Lorsque l'adénomyose est diagnostiqué chez des patientes pubères n'ayant pas encore eu d’enfants, elle est alors considérée comme étant pathologique car l'adénomyose ne devrait pas s'attaquer à de jeunes utérus.(6)

On distingue deux formes d'adénomyose :

L'adénomyose superficielle : lorsque l'endomètre s'infiltre dans les 12mm de la paroi musculaire utérine.

L'adénomyose profonde : lorsque l'endomètre pénètre à l'intérieur du myomètre et forme des kystes. Ces kystes se développent généralement de manière isolée ou par foyers. En grossissant, ils entraînent un épaississement et une déformation de la paroi du muscle utérin, donnant un aspect globuleux à l'utérus.

Les symptômes de l'adénomyose :

L'adénomyose superficielle est généralement asymptomatique. En revanche, l'adénomyose profonde provoque des douleurs très handicapantes dans la vie d'une femme:

Douleur menstruelle (dysménorrhée)
Règles anormalement longues et excessivement abondantes (ménorragie)
Saignement de l'utérus en dehors du cycle menstruel (métrorragie)
caillots de sang pendant les règles
Douleur pendant les rapports sexuels (dyspareunie)
Anémie provoquée par les saignements abondants (manque de fer causant une grande fatigue)
Douleur dans le bas du dos
Douleurs pelviennes chroniques
Trouble de la fertilité

L'adénomyose perturbe le cycle menstruel produisant ainsi des saignements excessifs pendant et en dehors de la période menstruelle. Ces ménométrorragies sont provoquées par les kystes dans le myomètre. Ces tissus qui se sont formés sur le muscle utérin réagissent comme en période des règles: ils se gorgent de sang, gonflent sous la pression et provoque des douleurs insupportables au niveau du bas-ventre et des lombaires.(7)

Les traitements de l'adénomyose :

Le traitement de l’adénomyose doit être personnalisé en fonction de la gravité des symptômes, de l'envie de grossesse et de l’âge de la patiente.

La femme avec désir de grossesse:

Dans ce cas, les traitements consistent à réduire les symptômes et la propagation de la maladie pour préserver au maximum l'utérus de la femme en vue de la grossesse à venir. Il s'agit de contrôler et de diminuer le taux d’œstrogènes dans le sang, l'hormone sexuelle féminine qui agit sur le processus de l'ovulation et nourrit la maladie. D'autre part, la progestérone, 2ième hormone sexuelle chez la femme, agit sur le processus de la nidation dans l'utérus. Ainsi, les traitement proposés sont des contraceptifs hormonaux à base de progestatifs ou des analogues de la GnRH, cette neurohormone (c'est-à-dire qu'elle est sécrétée au niveau du cerveau) qui contrôle la production d’œstrogènes et de progestérones dans le sang. En bloquant les processus de fabrication des hormones sexuelles et plus spécifiquement de l’œstrogène, on diminuera l'épaississement de l'endomètre ce qui assèchera les kystes d'adénomyose.

Les contraceptifs hormonaux proposés dans ce cas peuvent être oral (pilule à prendre en continu) ou sous forme d'un stérilet (dispositif intra-utérin en forme de T). Selon certaines études, la pose d'un stérilet à base de progestatif serait relativement efficace (à 70%). Il existe actuellement des stérilets adaptés aux jeunes femmes n'ayant pas encore eu de grossesse (Jaydess ou Kyleena). Ce sont de petits dispositifs souples de 3 cm contenant un progestatif qui se diffusera en continue dans l'utérus. La libération de l'hormone est alors locale ce qui limite la propagation du médicament dans le système sanguin. Les effets secondaires seront ainsi atténués comparé à la prise d'un contraceptif oral. Le Mirena est un dispositif dur de 5 cm qui est proposé aux femmes ayant déjà eu un enfant. Le choix du stérilet se fait en fonction de la taille de l'utérus et de la durée d'efficacité de l'effet contraceptif voulu. Le Mirena a une longévité de 5 ans ainsi que le Kyleena. Le Jaydess est actif durant 3 ans.

La pose d'un stérilet est, selon moi, un acte barbare que j'ai déjà testé et qui m'a valu un traumatisme. De plus, le stérilet est contre-indiqué en cas d'inflammation de l'endomètre ou de maladie chronique inflammatoire utérine, ce qui est le cas de l'adénomyose. Je ne comprends donc pas pourquoi certains gynécologues le proposent aux femmes atteintes d'endométriose et/ou d'adénomyose.

La femme ne voulant pas ou plus d'enfants:

Le stérilet reste le traitement à proposer en première intention avec les contraceptifs oraux. Si ces traitements s'avèrent inefficaces, des actes chirurgicaux peuvent être proposé selon le stade de la maladie:

1. L'ablation de l'endomètre

Cette technique consiste à retirer l’endomètre sur 12 mm d'épaisseur. C’est un traitement ambulatoire avec une courte période de guérison. Néanmoins, cette procédure peut ne pas fonctionner pour tout le monde puisque l’adénomyose envahie le plus souvent le muscle en profondeur.(3)

2. Embolisation de l'artère utérine

Cette procédure empêche certaines artères de ravitailler en sang les zones affectées. Comme les kystes ne sont plus approvisionner en sang, l'adénomyose diminue. L’embolisation de l’artère utérine est aussi utilisée pour traiter les fibromes utérins. Elle est également proposée aux femmes désirant un enfant pour conserver leur utérus en attendant la mise en route d'une grossesse.(3)

3. Ultrasons focalisés de haute intensité

Les ultrasons focalisés produisent des ondes de hautes intensités pour créer de la chaleur et détruire les tissus ciblés. Cette techniques est récente, ainsi peu de centres et d'hôpitaux la propose. Cependant, les ultrasons focalisés ont montré des résultats efficaces et satisfaisants jusqu'à aujourd'hui ce qui incite les médecins à l'adopter de plus en plus.(3)

3. Hystérectomie

Le seul moyen de complètement guérir de cette maladie est de pratiquer une hystérectomie, c'est-à-dire retirer l’utérus. Il existe diverses manières de réaliser cette intervention, en fonction de la raison de l'hystérectomie :

Hystérectomie partielle (ou subtotale) : ablation du corps de l'utérus (+ trompes de Fallope *).

Le col de l'utérus est laissé intact pour garder un confort pendant l'acte sexuel ainsi que pour éviter des descentes d'organes (vessie, rectum). En effet, le col de l'utérus est ce qui maintient la vessie et le rectum en place. Beaucoup de personnes pensent que c’est l’utérus qui retient ces organes-là or ce n’est pas le cas.

Hystérectomie totale (ou complète) : ablation du corps et du col de l’utérus (+ trompes de Fallope*).

Les ovaires n’affectant pas l’adénomyose, ils peuvent ainsi être conservé pour épargner une ménopause précoce chez les jeunes femmes. Selon l'atteinte, en cas d'adénomyose, l'hystérectomie peut donc être partielle ou complète.

Hystérectomie radicale (ou hystérectomie avec annexectomie) : ablation du corps et du col de l’utérus ainsi que de ses annexes, c'est-à-dire les ovaires (+ trompes de Fallope*).

L’annexectomie peut être uni- ou bilatérale. Lorsque cette intervention est bilatérale, la femme sera ménopausée définitivement car les ovaires sont le siège de la sécrétion des hormones sexuelles féminines.(8)

*Les trompes de Fallope sont enlevées dans les 3 types d’interventions car des études ont démontré que l’ablation des trompes lors d’une hystérectomie réduisait le risque de cancer des ovaires.

Les 3 différentes manière de réaliser une hystérectomie.(9)

J'ai eu le plaisir de répondre aux questions que se posent beaucoup de personnes au sujet de l'hystérectomie dans l'article de Bettina Zourli, alias @jeneveuxpasdenfant. Vous trouverez mon interview sur son blog en cliquant sur le lien suivant : "L'hystérectomie, kesako".

Adénomyose et grossesse, est-ce possible ?

L’adénomyose diminue la fertilité, mais une grossesse reste possible.

Comme cette affection gynécologique touche la muqueuse utérine qui accueille l'embryon, elle augmente les risques de fausse couche causé par des échecs au niveau de la nidation (implantation de l'embryon dans l'endomètre). De plus, l'adénomyose rend difficile le transport des spermatozoïdes et de l'ovule dans la cavité utérine ce qui réduit leur chance de rencontre et donc de fécondation. Elle peut également affecter le transport de l’embryon jusqu’à son lieu de nidation ou altérer la réceptivité de l'endomètre ce qui crée une mauvaise implantation et donc une perte de l'ovule fécondé. Ces problèmes sont dus au caractère inflammatoire de la maladie. Comme l'endomètre forme le placenta une fois l'implantation réalisée, il peut aussi se produire des complications au niveau de l’arrivée des nutriments et de l’oxygène jusqu'au fœtus: adénomyose = maladie de l'endomètre = maladie du placenta ! (2)

Pour résoudre ces problèmes d'infertilité, il est possible d'avoir recours à des traitements de fertilité pour devenir parent. L'insémination artificielle (IA) ou la fécondation in vitro (FIV) sont des techniques de procréation médicalement assistée qui fonctionnent en cas d'adénomyose.

Si la patiente a subi une hystérectomie et veut devenir mère, elle peut avoir recours à l’adoption ou à la gestation par autrui (GPA). L'aide de mères porteuses est la seule technique de procréation médicalement assistée possible pour les femmes qui ne possèdent pas d’utérus ou dont des malformations utérines empêchent une grossesse. Grâce à la GPA, une autre femme sera chargée de mener à bien la grossesse. Si la future mère possèdes encore ses ovaires, elle pourra apporter ses propres ovules et donc le futur bébé sera son enfant biologique. Si la femme a subi une hystérectomie avec annexectomie, elle pourra demander un don d'ovocyte qui sera évidemment d'une femme inconnue et non de la mère porteuse. La GPA n'est pas autorisé en Suisse, le couple devra se renseigner sur les pays qui l’autorise (Belgique, Singapour... ).

Les traitements de fertilité n'étant pas mon domaine, je vous invite à consulter le site www.mafiv.ch pour plus d'informations et si nécessaire, pour une aide personnalisée.

Disclaimer :

Je ne suis ni médecin, ni gynécologue: Le contenu de cet article est de la vulgarisation scientifique écrit par mes propres moyens avec l'aide l'articles cités ci-dessous.